보험가입 시 약 복용 미고지로 보험금 거부 대응법

2025.10.16 05:19

Q질문내용

3년 전 직장을 옮기면서 주변의 권유로 한 생명보험에 가입한 경험이 있습니다.
당시 만성질환 관련해서는 별도 확인 없이 쉽게 상담이 이루어졌고, 보험설계사가 제공한 안내서와 계약서에는 건강상태나 복용 중인 약에 대해 따로 체크하거나 기입하는 부분이 없었습니다.
저는 수년 전부터 고혈압 진단을 받아 복용 중인 약이 있었지만, 보험 상담 당시 복용 사실을 직접적으로 묻거나 기입란을 찾지 못해 따로 알리지 않은 채 가입을 마쳤습니다.

보험에 가입한 이후, 갑자기 가슴 통증이 악화되어 병원에서 심근경색 진단을 받게 되었습니다.
의사로부터 급하게 스텐트 시술을 받아야 한다는 설명을 들었고, 수술 이후 질병수술비 청구를 위해 병원 진단서 등 요구된 서류를 모두 제출했습니다.
제출 후 보험사에서는 심사 과정에서 이전 진료 기록을 조회했고, 고혈압 약 복용 사실을 사유로 보험금 지급을 거부하겠다는 답변을 받았습니다.
또 보험계약 해지 결정 역시 전달받게 됐습니다.

저는 보험 가입 당시 약 복용 사실을 숨기거나 거짓 기재를 한 것은 아니었고, 청약서나 계약서에 그런 내용을 직접적으로 묻는 항목 자체가 없었던 상황입니다.
이런 사정에서도 보험사 측에서 질병수술비 지급을 거절할 수 있는지, 혹시 보험금 수령을 다시 요구할 수 있는 방법이 있는지 궁금합니다.

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S요약

보험 계약 당시 고혈압 복용 사실을 고지하지 않았더라도 별도 고지 요구가 없었고, 명시적 기입란이 없었다면 보험사가 보험금 지급을 무조건 거부하거나 계약을 일방적으로 해지하는 것은 제한됩니다.
청약서에 건강 상태 관련 고지를 요청하지 않았거나, 질문 내용이 모호했다면 이용자님에게 중대 과실로 인한 고지의무 위반을 쉽게 적용하기 어렵습니다.
보험사의 지급 거절 통지에 불복하고 지급 이의를 제기하는 절차를 진행할 수 있습니다.
보험 분쟁조정이나 금융감독원 민원, 소송 등도 추가로 검토 가능합니다.

F사건 경위

이용자님은 만성 고혈압 약을 복용 중이었으나 보험사에서 별도로 과거 질병, 복용 약에 관한 구체적 고지 요청이나 직접적 질문 없이 생명보험에 가입하였고, 이후 심근경색 진단 및 스텐트 시술 후 보험금 청구 시 고혈압 복용 미고지를 이유로 보험금 지급 거절 및 계약 해지를 통보받았습니다.

L법률 쟁점

보험 가입 시 고지의무 위반 여부와 보험금 지급 거절·계약 해지의 적법성이 핵심입니다. 보험사가 보험금 지급을 거부하려면 청약 당시 건강상태 관련 질문의 명확성, 고지 미이행의 고의성, 인과관계 유무 등 주요 법률 요건이 충족되어야 합니다.

보험업법과 상법상 보험계약자는 중요한 사항에 대해 고지의무를 집니다. 하지만 보험사가 질문하지 않은 항목까지 이용자님이 적극적으로 알아서 설명할 의무는 제한됩니다.
청약서나 계약서의 건강 상태란이 불명확하거나 미제공된 경우, 보험사 측의 고지의무 안내 부족 인정 소지가 있습니다.
고지의무 위반이 인정되더라도 그 질환과 지급 거절 사유가 직접적으로 인과관계가 있는지 여부 역시 중요한 법률 쟁점입니다. 고혈압이 심근경색과 관련된 질환임은 맞으나, 질문·고지 형태와 구체성에 따라 판단이 달라집니다.

P핵심 포인트

당시 보험 가입 절차에서 고지 질문이 없거나 모호했다면 보험사의 일방적 지급 거절은 무리일 수 있습니다. 보험계약의 해지나 보험금 미지급이 정당하려면 관련 법령 및 판례에서 정하는 고지의무 위반 요건을 보험사가 명확히 입증해야만 합니다.

청약서 및 상담 당시 이용자님에게 명확하게 질병·투약 사항을 질문하지 않았다면, 적극적으로 이용자님이 고지하지 않은 것을 이유로 보험사가 보험금 지급을 거절하는 것은 법률적으로 충분하지 않을 수 있습니다.
보험계약 체결 과정에서 보험설계사 혹은 보험사 안내에 명확한 고지 요청이나 질병 관련 기입란이 마련되지 않았다면, 이용자님 과실을 단정할 근거가 약화됩니다.
최근 판례에서는 계약전 알릴 의무 위반을 인정받기 어렵고, 보험사가 스스로 사전 심사 절차 또는 질문서를 충분히 활용하지 않았다면 보험사 책임을 강조하는 경향이 있습니다.
보험금 지급 거절이나 계약 해지 통지를 받은 경우 신속하게 이의제기와 분쟁조정 절차를 진행하는 것이 중요합니다.

A대응 방안

보험금 청구 거절 및 계약 해지 처분에 대해 이용자님이 취할 수 있는 구체적 행동과 권리 보호 방법을 다음과 같이 안내합니다.

보험사에 이의신청서를 제출해 보험 가입 당시 고지 항목이 명확하게 안내되지 않았음을 강조하시기 바랍니다. 계약서와 안내서 사본을 함께 첨부해 당시에 건강상태 관련 구체적 질문이나 기입란이 없었다는 점을 입증하는 것이 중요합니다.
보험 설계사와의 상담 당시 기록이나 전화 음성 녹취, 문자 내역 등 관련 증거가 있다면 이를 적극적으로 수집해 제출하시기 바랍니다.
금융감독원(금감원)에 분쟁조정을 신청할 수 있습니다. 분쟁조정 시 보험금 지급 거절 사유, 보험사가 고지의무 이행을 명확히 요청했는지 여부, 상담 및 청약서류 내역 등을 함께 제출해야 합니다.
민사소송도 검토할 수 있습니다. 법률 전문가와 계약 심사, 증거자료 확인 등을 사전에 진행해 소송 가능성과 승소 가능성을 평가하세요.
보험약관의 상세 내용과 보험계약 체결 당시 이용자님의 확인·서명 절차가 실제로 어땠는지 재차 검토해야 하며, 향후 보험금 청구 시도나 분쟁조정 접수 이전에 미리 관련 서류를 모두 준비해 두어야 합니다.
이와 유사한 분쟁의 판례와 조정 사례 등을 검색해(예시: 고지의무 미이행 관련 판결 사례 등) 향후 절차에 참고하실 수 있습니다.
보험사와 분쟁이 길어질 경우 혼자 협상하기 어렵다고 판단되면, 보험 및 의료 관련 분쟁에 경험이 많은 변호인의 상담 및 자문을 조기에 받는 것도 권장합니다.