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건보공단 대위권 범위와 책임보험 지급액 공제 기준
대법원 2024. 7. 11. 선고 2021다305437 판결* 본 법률정보는 대법원 판결문을 바탕으로 한 일반적인 정보 제공에 불과하며, 구체적인 사건에 대한 법률적 판단이나 조언으로 해석될 수 없습니다. 동일해 보이는 상황이라도 사실관계나 시점 등에 따라 결론이 달라질 수 있으므로, 자세한 내용은 변호사와 상담을 권장합니다.
【판시사항】
국민건강보험공단이 불법행위의 피해자에게 보험급여를 한 후 피해자의 가해자 또는 그 보험자에 대한 손해배상채권을 대위하는 경우, 대위의 범위 및 여기에서 국민건강보험공단의 보험급여 이후 가해자 또는 그 보험자가 손해배상 명목으로 피해자에게 지급한 돈을 공제할 수 있는지 여부(소극) / 국민건강보험공단이 불법행위 피해자에게 보험급여를 한 후 피해자를 대위하여 얻는 손해배상채권의 범위(=건강보험 보험급여와 동일한 사유에 의한 손해배상채권) 및 책임보험과 관련하여 한도액이 있는 때에는 국민건강보험공단이 가해자의 보험자에게 손해배상채권을 대위 청구한 경우 보험자가 피해자에게 책임보험금으로 지급한 돈이 건강보험 보험급여와 상호보완적 관계에 있지 않다면 그 돈은 보험자가 국민건강보험공단에 지급할 책임보험금에서 공제되어야 하는지 여부(적극)
【판결요지】
국민건강보험공단이 불법행위로 인한 피해자에게 보험급여를 한 후 피해자의 가해자 또는 그 보험자에 대한 손해배상채권을 대위하는 경우, 피해자의 과실 등을 고려하여 산정된 손해배상채권의 범위 내에서 보험급여액 중 가해자의 책임비율에 해당하는 금액에 관하여 피해자의 가해자 또는 그 보험자에 대한 손해배상채권을 대위할 수 있고, 여기에서 국민건강보험공단의 보험급여 이후 가해자 또는 그 보험자가 손해배상 명목으로 피해자에게 지급한 돈을 공제할 수는 없다. 다만 국민건강보험공단이 피해자를 대위하여 얻는 손해배상채권은 피해자의 전체 손해배상채권 중 건강보험 보험급여와 동일한 사유에 의한 손해배상채권, 즉 보험급여와 손해배상이 상호보완적 관계에 있어 보험급여의 실시로 가해자에 대한 손해배상채권이 전보되어 소멸될 수 있는 경우에 한정되므로, 책임보험과 관련하여 그 한도액이 있는 때에는 국민건강보험공단이 가해자의 보험자에게 손해배상채권을 대위 청구한 경우 그 보험자가 피해자에게 책임보험금으로 지급한 돈이 건강보험 보험급여와 상호보완적 관계에 있지 않다면 이는 보험자가 국민건강보험공단에 지급할 책임보험금에서 공제되어야 한다.
【참조조문】
국민건강보험법 제58조 제1항, 상법 제719조, 제724조 제1항, 제2항
【참조판례】
대법원 2019. 4. 23. 선고 2015다231504 판결
대법원 2019. 4. 25. 선고 2017다233276 판결
대법원 2022. 2. 10. 선고 2021다261117 판결(공2022상, 537)
【전 문】
【원고, 피상고인】 국민건강보험공단
【피고, 상고인】 ○○○보험 주식회사 (소송대리인 법무법인(유한) 지평 담당변호사 박보희 외 4인)
【원심판결】 대구지법 2021. 11. 25. 선고 2021나311188 판결
【주 문】
원심판결의 피고 패소 부분 중 5,854,957원 및 이에 대한 지연손해금 부분을 파기하고, 이 부분 사건을 대구지방법원에 환송한다. 나머지 상고를 기각한다.
【이 유】
상고이유(상고이유서 제출기간이 지난 후에 제출된 상고이유보충서의 기재는 상고이유를 보충하는 범위 내에서)를 판단한다.
1. 사안의 개요
원심판결 이유와 기록에 따르면, 다음 사실을 알 수 있다.
가. 소외 1은 2017. 8. 10. 화물차를 운전하여 주행하다가 도로 전방의 전봇대를 들이받아 조수석에 타고 있던 배우자 소외 2에게 ‘우측 경골 개방성 분쇄 골절’ 등의 상해를 입게 하였다(이하 ‘이 사건 사고’라고 한다).
나. 소외 2는 2017. 8. 10.부터 2018. 3. 5.까지 상해 부위 치료를 위해 요양기관에서 국민건강보험법에 따른 건강보험(이하 ‘건강보험’이라고 한다)으로 진료를 받았다. 원고는 건강보험 보험급여비용 38,283,830원 중 본인일부부담금 10,593,050원을 제외한 공단부담금 27,690,780원을 해당 요양기관에 지급하였다.
다. 피고는 2017. 5. 23. 소외 1과 자동차보험계약을 체결하였다. 자동차보험계약 보험약관에 따르면, 피고는 소외 2에게 책임보험금의 한도에서 보험금을 지급할 책임을 부담하는데, 이 사건 사고로 소외 2가 지급받을 책임보험금 한도금액은 15,000,000원이다.
라. 피고는 소외 2의 치료비로 책임보험금을 포함하여 보험금 합계 16,000,000원을 지급하였고, 그중 비급여대상 치료비는 5,854,957원이다. 피고가 보험금 지급을 개시하기까지 원고가 소외 2에게 제공한 건강보험 보험급여는 19,445,635원 상당이다.
2. 피고의 상고이유에 관한 판단
가. 국민건강보험공단이 불법행위로 인한 피해자에게 보험급여를 한 후 피해자의 가해자 또는 그 보험자에 대한 손해배상채권을 대위하는 경우, 피해자의 과실 등을 고려하여 산정된 손해배상채권의 범위 내에서 보험급여액 중 가해자의 책임비율에 해당하는 금액에 관하여 피해자의 가해자 또는 그 보험자에 대한 손해배상채권을 대위할 수 있고, 여기에서 국민건강보험공단의 보험급여 이후 가해자 또는 그 보험자가 손해배상 명목으로 피해자에게 지급한 돈을 공제할 수는 없다(대법원 2019. 4. 23. 선고 2015다231504 판결 등 참조). 다만 국민건강보험공단이 피해자를 대위하여 얻는 손해배상채권은 피해자의 전체 손해배상채권 중 건강보험 보험급여와 동일한 사유에 의한 손해배상채권, 즉 보험급여와 손해배상이 상호보완적 관계에 있어 보험급여의 실시로 가해자에 대한 손해배상채권이 전보되어 소멸될 수 있는 경우에 한정되므로(대법원 2019. 4. 25. 선고 2017다233276 판결, 대법원 2022. 2. 10. 선고 2021다261117 판결 등 참조), 책임보험과 관련하여 그 한도액이 있는 때에는 국민건강보험공단이 가해자의 보험자에게 손해배상채권을 대위 청구한 경우 그 보험자가 피해자에게 책임보험금으로 지급한 돈이 건강보험 보험급여와 상호보완적 관계에 있지 않다면 이는 보험자가 국민건강보험공단에 지급할 책임보험금에서 공제되어야 한다.
나. 원심은 현실적으로 건강보험 보험급여가 이루어져 원고가 피해자의 손해배상채권을 대위한 이후에 피고가 피해자에게 책임보험금 한도액을 모두 지급하였다고 하더라도 피고는 원고가 대위한 손해배상청구를 거부할 수 없고, 나아가 피고가 피해자에게 지급한 비급여대상 치료비 5,854,957원도 원고가 건강보험 보험급여를 실시하고 손해배상채권을 대위한 이후에 지급된 것이므로 원고가 대위한 손해배상채권에서 공제되지 않는다고 판단하였다.
다. 원심판결 이유를 위와 같은 법리에 비추어 살펴본다.
1) 원고는 피해자의 전체 손해배상채권 중 건강보험 보험급여와 동일한 사유에 의한 손해배상채권에 관하여 피해자를 대위할 수 있다. 피고가 원고의 손해배상채권 대위 이후에 원고의 건강보험 보험급여와 상호보완적 관계에 있는 기왕치료비 상당의 책임보험금을 피해자에게 지급하였다고 하더라도 피고는 이를 이유로 원고가 대위한 손해배상청구를 거부할 수 없다. 이러한 취지의 원심판단은 수긍할 수 있고 거기에 상고이유 주장과 같이 원고가 대위한 손해배상청구의 우선순위 등에 관한 법리를 오해하여 판결에 영향을 미친 잘못이 없다.
2) 그러나 비급여대상 치료비 상당의 손해배상채권은 건강보험 보험급여와 상호보완적 관계에 있지 않고 동일한 사유에 의한 손해배상채권이라고 볼 수 없으므로 원고가 건강보험 보험급여를 실시하였더라도 피해자를 대위하여 비급여대상 치료비 상당의 손해배상채권을 얻을 수 없다. 따라서 원심으로서는 피고가 피해자에게 비급여대상 치료비를 책임보험금으로 지급하였다고 주장하는 이상 비급여대상 치료비의 발생 여부와 책임보험금에서 지급된 범위를 심리·판단하여 책임보험금에서 지급되었음이 인정되는 만큼을 피고가 원고에게 지급할 책임보험금에서 공제하였어야 한다.
그런데도 원심은 비급여대상 치료비 상당액이 원고가 손해배상채권을 대위한 이후에 지급되었다는 사정만으로 이를 공제하지 않았다. 이러한 원심판단에는 원고의 대위 범위 등에 관한 법리를 오해하여 판결에 영향을 미친 잘못이 있다.
3. 결론
그러므로 원심판결의 피고 패소 부분 중 5,854,957원 및 이에 대한 지연손해금 부분을 파기하고, 이 부분 사건을 다시 심리·판단하도록 원심법원에 환송하며, 나머지 상고를 기각하기로 하여, 관여 대법관의 일치된 의견으로 주문과 같이 판결한다.
대법관 권영준(재판장) 이동원(주심) 김상환 신숙희
(출처 : 대법원 2024. 7. 11. 선고 2021다305437 판결 | 사법정보공개포털 판례)
출처 : 대법원 선고 대법원 2024. 7. 11. 선고 2021다305437 판결 판결 | 사법정보공개포털 판례
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건보공단 대위권 범위와 책임보험 지급액 공제 기준
대법원 2024. 7. 11. 선고 2021다305437 판결* 본 법률정보는 대법원 판결문을 바탕으로 한 일반적인 정보 제공에 불과하며, 구체적인 사건에 대한 법률적 판단이나 조언으로 해석될 수 없습니다. 동일해 보이는 상황이라도 사실관계나 시점 등에 따라 결론이 달라질 수 있으므로, 자세한 내용은 변호사와 상담을 권장합니다.
【판시사항】
국민건강보험공단이 불법행위의 피해자에게 보험급여를 한 후 피해자의 가해자 또는 그 보험자에 대한 손해배상채권을 대위하는 경우, 대위의 범위 및 여기에서 국민건강보험공단의 보험급여 이후 가해자 또는 그 보험자가 손해배상 명목으로 피해자에게 지급한 돈을 공제할 수 있는지 여부(소극) / 국민건강보험공단이 불법행위 피해자에게 보험급여를 한 후 피해자를 대위하여 얻는 손해배상채권의 범위(=건강보험 보험급여와 동일한 사유에 의한 손해배상채권) 및 책임보험과 관련하여 한도액이 있는 때에는 국민건강보험공단이 가해자의 보험자에게 손해배상채권을 대위 청구한 경우 보험자가 피해자에게 책임보험금으로 지급한 돈이 건강보험 보험급여와 상호보완적 관계에 있지 않다면 그 돈은 보험자가 국민건강보험공단에 지급할 책임보험금에서 공제되어야 하는지 여부(적극)
【판결요지】
국민건강보험공단이 불법행위로 인한 피해자에게 보험급여를 한 후 피해자의 가해자 또는 그 보험자에 대한 손해배상채권을 대위하는 경우, 피해자의 과실 등을 고려하여 산정된 손해배상채권의 범위 내에서 보험급여액 중 가해자의 책임비율에 해당하는 금액에 관하여 피해자의 가해자 또는 그 보험자에 대한 손해배상채권을 대위할 수 있고, 여기에서 국민건강보험공단의 보험급여 이후 가해자 또는 그 보험자가 손해배상 명목으로 피해자에게 지급한 돈을 공제할 수는 없다. 다만 국민건강보험공단이 피해자를 대위하여 얻는 손해배상채권은 피해자의 전체 손해배상채권 중 건강보험 보험급여와 동일한 사유에 의한 손해배상채권, 즉 보험급여와 손해배상이 상호보완적 관계에 있어 보험급여의 실시로 가해자에 대한 손해배상채권이 전보되어 소멸될 수 있는 경우에 한정되므로, 책임보험과 관련하여 그 한도액이 있는 때에는 국민건강보험공단이 가해자의 보험자에게 손해배상채권을 대위 청구한 경우 그 보험자가 피해자에게 책임보험금으로 지급한 돈이 건강보험 보험급여와 상호보완적 관계에 있지 않다면 이는 보험자가 국민건강보험공단에 지급할 책임보험금에서 공제되어야 한다.
【참조조문】
국민건강보험법 제58조 제1항, 상법 제719조, 제724조 제1항, 제2항
【참조판례】
대법원 2019. 4. 23. 선고 2015다231504 판결
대법원 2019. 4. 25. 선고 2017다233276 판결
대법원 2022. 2. 10. 선고 2021다261117 판결(공2022상, 537)
【전 문】
【원고, 피상고인】 국민건강보험공단
【피고, 상고인】 ○○○보험 주식회사 (소송대리인 법무법인(유한) 지평 담당변호사 박보희 외 4인)
【원심판결】 대구지법 2021. 11. 25. 선고 2021나311188 판결
【주 문】
원심판결의 피고 패소 부분 중 5,854,957원 및 이에 대한 지연손해금 부분을 파기하고, 이 부분 사건을 대구지방법원에 환송한다. 나머지 상고를 기각한다.
【이 유】
상고이유(상고이유서 제출기간이 지난 후에 제출된 상고이유보충서의 기재는 상고이유를 보충하는 범위 내에서)를 판단한다.
1. 사안의 개요
원심판결 이유와 기록에 따르면, 다음 사실을 알 수 있다.
가. 소외 1은 2017. 8. 10. 화물차를 운전하여 주행하다가 도로 전방의 전봇대를 들이받아 조수석에 타고 있던 배우자 소외 2에게 ‘우측 경골 개방성 분쇄 골절’ 등의 상해를 입게 하였다(이하 ‘이 사건 사고’라고 한다).
나. 소외 2는 2017. 8. 10.부터 2018. 3. 5.까지 상해 부위 치료를 위해 요양기관에서 국민건강보험법에 따른 건강보험(이하 ‘건강보험’이라고 한다)으로 진료를 받았다. 원고는 건강보험 보험급여비용 38,283,830원 중 본인일부부담금 10,593,050원을 제외한 공단부담금 27,690,780원을 해당 요양기관에 지급하였다.
다. 피고는 2017. 5. 23. 소외 1과 자동차보험계약을 체결하였다. 자동차보험계약 보험약관에 따르면, 피고는 소외 2에게 책임보험금의 한도에서 보험금을 지급할 책임을 부담하는데, 이 사건 사고로 소외 2가 지급받을 책임보험금 한도금액은 15,000,000원이다.
라. 피고는 소외 2의 치료비로 책임보험금을 포함하여 보험금 합계 16,000,000원을 지급하였고, 그중 비급여대상 치료비는 5,854,957원이다. 피고가 보험금 지급을 개시하기까지 원고가 소외 2에게 제공한 건강보험 보험급여는 19,445,635원 상당이다.
2. 피고의 상고이유에 관한 판단
가. 국민건강보험공단이 불법행위로 인한 피해자에게 보험급여를 한 후 피해자의 가해자 또는 그 보험자에 대한 손해배상채권을 대위하는 경우, 피해자의 과실 등을 고려하여 산정된 손해배상채권의 범위 내에서 보험급여액 중 가해자의 책임비율에 해당하는 금액에 관하여 피해자의 가해자 또는 그 보험자에 대한 손해배상채권을 대위할 수 있고, 여기에서 국민건강보험공단의 보험급여 이후 가해자 또는 그 보험자가 손해배상 명목으로 피해자에게 지급한 돈을 공제할 수는 없다(대법원 2019. 4. 23. 선고 2015다231504 판결 등 참조). 다만 국민건강보험공단이 피해자를 대위하여 얻는 손해배상채권은 피해자의 전체 손해배상채권 중 건강보험 보험급여와 동일한 사유에 의한 손해배상채권, 즉 보험급여와 손해배상이 상호보완적 관계에 있어 보험급여의 실시로 가해자에 대한 손해배상채권이 전보되어 소멸될 수 있는 경우에 한정되므로(대법원 2019. 4. 25. 선고 2017다233276 판결, 대법원 2022. 2. 10. 선고 2021다261117 판결 등 참조), 책임보험과 관련하여 그 한도액이 있는 때에는 국민건강보험공단이 가해자의 보험자에게 손해배상채권을 대위 청구한 경우 그 보험자가 피해자에게 책임보험금으로 지급한 돈이 건강보험 보험급여와 상호보완적 관계에 있지 않다면 이는 보험자가 국민건강보험공단에 지급할 책임보험금에서 공제되어야 한다.
나. 원심은 현실적으로 건강보험 보험급여가 이루어져 원고가 피해자의 손해배상채권을 대위한 이후에 피고가 피해자에게 책임보험금 한도액을 모두 지급하였다고 하더라도 피고는 원고가 대위한 손해배상청구를 거부할 수 없고, 나아가 피고가 피해자에게 지급한 비급여대상 치료비 5,854,957원도 원고가 건강보험 보험급여를 실시하고 손해배상채권을 대위한 이후에 지급된 것이므로 원고가 대위한 손해배상채권에서 공제되지 않는다고 판단하였다.
다. 원심판결 이유를 위와 같은 법리에 비추어 살펴본다.
1) 원고는 피해자의 전체 손해배상채권 중 건강보험 보험급여와 동일한 사유에 의한 손해배상채권에 관하여 피해자를 대위할 수 있다. 피고가 원고의 손해배상채권 대위 이후에 원고의 건강보험 보험급여와 상호보완적 관계에 있는 기왕치료비 상당의 책임보험금을 피해자에게 지급하였다고 하더라도 피고는 이를 이유로 원고가 대위한 손해배상청구를 거부할 수 없다. 이러한 취지의 원심판단은 수긍할 수 있고 거기에 상고이유 주장과 같이 원고가 대위한 손해배상청구의 우선순위 등에 관한 법리를 오해하여 판결에 영향을 미친 잘못이 없다.
2) 그러나 비급여대상 치료비 상당의 손해배상채권은 건강보험 보험급여와 상호보완적 관계에 있지 않고 동일한 사유에 의한 손해배상채권이라고 볼 수 없으므로 원고가 건강보험 보험급여를 실시하였더라도 피해자를 대위하여 비급여대상 치료비 상당의 손해배상채권을 얻을 수 없다. 따라서 원심으로서는 피고가 피해자에게 비급여대상 치료비를 책임보험금으로 지급하였다고 주장하는 이상 비급여대상 치료비의 발생 여부와 책임보험금에서 지급된 범위를 심리·판단하여 책임보험금에서 지급되었음이 인정되는 만큼을 피고가 원고에게 지급할 책임보험금에서 공제하였어야 한다.
그런데도 원심은 비급여대상 치료비 상당액이 원고가 손해배상채권을 대위한 이후에 지급되었다는 사정만으로 이를 공제하지 않았다. 이러한 원심판단에는 원고의 대위 범위 등에 관한 법리를 오해하여 판결에 영향을 미친 잘못이 있다.
3. 결론
그러므로 원심판결의 피고 패소 부분 중 5,854,957원 및 이에 대한 지연손해금 부분을 파기하고, 이 부분 사건을 다시 심리·판단하도록 원심법원에 환송하며, 나머지 상고를 기각하기로 하여, 관여 대법관의 일치된 의견으로 주문과 같이 판결한다.
대법관 권영준(재판장) 이동원(주심) 김상환 신숙희
(출처 : 대법원 2024. 7. 11. 선고 2021다305437 판결 | 사법정보공개포털 판례)
출처 : 대법원 선고 대법원 2024. 7. 11. 선고 2021다305437 판결 판결 | 사법정보공개포털 판례
