산재보험 진료비 부당이득금 징수 요건과 증명책임 쟁점

산재진료비 부당이득금 납부고지 처분 취소

 ⁠[대법원 2013. 2. 15. 선고 2011두22785 판결]

【판시사항】

[1] 구 산업재해보상보험법 제84조 제3항 제1호에 따른 부당이득 징수의 대상이 되는 진료비의 의미
[2] 산재보험의 요양기관이 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 진료비를 지급받았다는 사실에 관한 증명책임의 소재(=근로복지공단)

【참조조문】

[1] 구 산업재해보상보험법(2010. 5. 20. 법률 제10305호로 개정되기 전의 것) 제84조 제3항 제1호
[2] 구 산업재해보상보험법(2010. 5. 20. 법률 제10305호로 개정되기 전의 것) 제84조 제3항 제1호, 행정소송법 제26조[증명책임]

【참조판례】

[2] 대법원 2008. 9. 11. 선고 2008두6981, 6998 판결, 대법원 2009. 11. 26. 선고 2009두8786 판결(공2010상, 44), 대법원 2011. 11. 24. 선고 2011두16025 판결(공2012상, 66)

【전문】

【원고, 피상고인】

【피고, 상고인】

근로복지공단

【원심판결】

광주고법 2011. 8. 25. 선고 2011누289 판결

【주 문】

상고를 기각한다. 상고비용은 피고가 부담한다.

【이 유】

상고이유를 판단한다. 
1.  부당이득 징수 대상에 관한 상고이유에 대하여
구 산업재해보상보험법(2010. 5. 20. 법률 제10305호로 개정되기 전의 법률, 이하 ⁠‘산재보험법’이라 한다) 제84조는 ⁠‘부당이득의 징수’라는 제목 아래 제3항 제1호에서 피고 공단은 산업재해보상보험(이하 ⁠‘산재보험’이라 한다) 의료기관이 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 진료비를 지급받은 경우 그 진료비의 2배에 해당하는 금액(산재보험법 제44조 제1항에 따라 과징금을 부과하는 경우에는 그 진료비에 해당하는 금액)을 징수하여야 하는 것으로 규정하고 있다. 산재보험법이 위와 같이 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 진료비를 지급받는 경우 그 진료비의 2배에 해당하는 금액을 징수하도록 규정한 것은 그와 같은 방법에 의한 진료비의 수급행위를 엄단함으로써 그 재발을 방지하고 이를 통해 산재보험 재정의 건전성을 확보하는 데 그 입법 취지가 있다고 할 것이다. 이러한 입법 취지와 함께 산재보험법 제84조의 제목 자체가 ⁠‘부당이득의 징수’로 되어 있을 뿐만 아니라 제3항 제1호가 단지 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 지급받은 진료비의 2배에 해당하는 금액을 부당이득으로 징수하도록 규정하고 있음에 비추어 보면, 여기서 부당이득 징수의 대상이 되는 진료비는 실제로 치료를 받거나 입원을 하지 않았는데도 그러한 행위를 한 것처럼 거짓말을 하여 지급받은 진료비와 같이 산재보험 의료기관이 거짓이나 그 밖의 부정한 방법을 사용한 결과 실제 지급되어서는 안 되는데 지급된 진료비를 의미하고, 실제로 치료를 받거나 입원을 하여 발생한 치료비와 같이 정당하게 지급받을 수 있는 진료비는 포함되지 않는다고 할 것이다. 따라서 산재보험 의료기관이 지급받은 진료비에 위와 같이 정당하게 지급받을 수 있는 진료비가 포함되어 있다면 이는 산재보험법 제84조 제3항 제1호에서 정한 부당이득 징수의 대상에서 제외되어야 할 것이다.
원심은 그 판시 각 사유들을 내세워 산재보험법 제84조 제3항 제1호에 의한 부당이득금의 징수범위는 산재보험 의료기관이 정당하게 지급받을 수 있는 금액을 제외한 나머지 금액으로 한정되어야 한다는 취지로 판시하면서, 그와 같은 구분 없이 원고가 피고로부터 지급받은 진료비 전부가 부당이득 징수의 대상이라는 피고의 주장을 배척하였다.
원심판결 이유를 위 법리와 원심이 적법하게 채택한 증거들에 비추어 살펴보면, 원심의 위와 같은 판단에 산재보험법 제84조 제3항 제1호가 정한 부당이득 징수 대상에 관한 법리를 오해하는 등으로 판결에 영향을 미친 위법이 있다고 할 수 없다.
 
2.  이 사건 처분의 취소 사유 및 취소 범위 등에 관한 상고이유에 대하여 
가.  산재보험의 요양기관이 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 진료비를 지급받았다는 사실을 증명할 책임은 근로복지공단에 있다(대법원 2008. 9. 11. 선고 2008두6981, 6998 판결, 대법원 2009. 11. 26. 선고 2009두8786 판결, 대법원 2011. 11. 24. 선고 2011두16025 판결 등 참조).
 
나.  원심은, 원고가 이 사건 처분 대상기간을 포함한 2008. 4. 1.부터 2009. 5. 31.까지의 진료비에 대하여 진료비 내역서에 입원료 등을 허위로 기재하는 방식으로 합계 292,376,930원 상당의 진료비를 편취하였다는 범죄사실로 유죄의 확정판결을 받은 사실이 인정되지만, 다른 한편 이 사건 산재환자들은 모두 사지마비 내지는 반신마비 환자들로 욕창, 비뇨기계 감염에 대한 치료, 재활치료 등이 필요하여 애초에 피고가 입원치료를 승인한 환자들인 점 등 그 판시 각 사정에 비추어 보면, 위와 같은 확정판결이 있다는 사실만으로 위 금액 전부가 산재보험법 제84조 제3항 제1호가 정한 ⁠‘거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 지급받은 진료비’에 해당한다고 단정할 수는 없으므로, 이 사건 처분 대상 기간 동안 이 사건 산재환자들에 대하여 실제 입원이나 치료가 이루어졌는지를 구체적으로 가려보지 아니한 채 수사결과만을 가지고 피고로부터 지급받은 진료비 전액이 위 조항에 따른 부당이득에 해당한다는 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하고, 이 사건에 나타난 증거들만으로는 원고가 부당하게 청구하여 받은 진료비의 액수를 구체적으로 산출할 수 없다는 이유로 이 사건 처분을 전부 취소하였다.
 
다.  한편 기록에 의하면, 상고이유에서 주장하는 바와 같이 원고에 대한 형사판결에서 원고 등이 피고 공단에 청구한 진료비 중 치료비가 차지하는 비율이 전체의 약 15% 정도에 불과하고 입원비나 식대 등 입원에 따른 진료비가 약 85% 정도를 차지한다고 판시한 부분이 있음을 알 수 있으나, 이는 전체 진료비 중 치료비가 차지하는 비율의 대략적인 정도를 나타낸 것일 뿐 원고가 피고에게 청구할 수 있는 정당한 진료비의 구체적인 액수 내지 규모에 관한 자료로 삼기에는 부족하다.
그리고 원심판결 이유에 의하면, 원고가 산재환자들에 대한 실제 치료 내용과 다르게 계속 입원치료가 이루어졌음을 전제로 하여 2009. 6.분 진료비를 청구한 것에 대하여, 피고는 이 사건 처분과는 달리 그 청구 진료비 금액 전부를 부당이득금으로 파악하지 아니하고 자체 조사결과를 근거로 하여 실제로 이루어진 진료 부분에 대하여는 진료비를 지급한 사실도 알 수 있다.
 
라.  따라서 이러한 사정을 비롯하여 적법하게 채택된 증거들에 비추어 원심판결 이유를 살펴보면, 원심의 위와 같은 판단은 앞서 본 증명책임에 관한 법리에 기초한 것으로서, 거기에 상고이유로 주장하는 바와 같이 부당하게 청구하여 받은 진료비의 액수와 관련하여 증명책임에 관한 법리를 오해하거나, 논리와 경험의 법칙에 반하여 자유심증주의의 한계를 위반하고, 석명의무를 비롯하여 그 산출에 필요한 심리를 다하지 아니함으로 인하여, 이 사건 처분의 취소 및 그 취소 범위에 관한 판단을 그르친 위법이 있다고 할 수 없다.
그리고 일부 패소의 경우에 각 당사자가 부담할 소송비용은 법원이 제반 사정을 종합하여 재량에 의해 정할 수 있다(대법원 2007. 7. 12. 선고 2005다38324 판결 등 참조). 위 법리와 기록에 비추어 살펴보면 원심이 피고에 대하여 원심까지의 소송총비용 중 판시 비율에 의한 소송비용을 부담하도록 명한 것에 상고이유에서 주장하는 바와 같은 위법이 없다.
 
3.  결론
그러므로 상고를 기각하고, 상고비용은 패소자가 부담하기로 하여, 관여 대법관의 일치된 의견으로 주문과 같이 판결한다.

대법관 신영철(재판장) 이상훈 김용덕(주심) 김소영

출처 : 대법원 2013. 02. 15. 선고 2011두22785 판결 | 사법정보공개포털 판례