보험급여비용삭감처분
[대법원 2012. 11. 29. 선고 2008두21669 판결]
【판시사항】
[1] 요양기관이 국민건강보험공단에 대하여 요양급여비용을 청구하기 위하여 건강보험심사평가원에 심사청구를 하는 경우, 요양급여가 법령과 고시 등 법규에서 정한 요양급여의 기준에 합치한다는 사실에 관한 증명책임의 소재(=요양기관)
[2] 건강보험심사평가원 원장이 보건복지부장관의 고시(‘요양급여비용 심사·지급업무 처리기준’)에 따라 진료심사평가위원회 심의를 거쳐 정한 요양급여비용의 심사기준 또는 심사지침의 법적 성격(=행정규칙) 및 재판절차에서 요양급여의 적정성을 판단하는 세부기준으로 위 기준을 참작할 수 있는지 여부(원칙적 적극)
【판결요지】
[1] 요양급여비용을 지급받을 수 있는 적정한 요양급여는 법령에서 규정한 인정 기준에 맞는 경우에 한정되고, 건강보험심사평가원(이하 ‘심사평가원’)이 요양기관의 청구비용 중 법령상 기준에 어긋나는 부분이 있다고 하여 일부에 대해서만 적정한 요양급여비용으로 인정하는 처분을 하였다고 하더라도 이는 요양기관이 이미 가지고 있는 급여비용청구권을 제한하거나 삭감하는 처분이 아니라 적정한 요양급여비용의 범위를 확인하는 의미를 가지는 것일 뿐이다. 따라서 요양기관이 국민건강보험공단(보험자)에 대하여 요양급여비용을 청구하기 위하여 심사평가원에 심사청구를 하는 경우 그 요양급여가 법령과 고시 등 법규에서 규정한 요양급여의 기준에 합치한다는 점은 이를 청구하는 요양기관이 증명할 책임을 진다.
[2] 건강보험심사평가원(이하 ‘심사평가원’)의 원장이 보건복지부장관의 고시(‘요양급여비용 심사·지급업무 처리기준’)에 따라 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 정한 요양급여비용의 심사기준 또는 심사지침은 심사평가원이 법령에서 정한 요양급여의 인정 기준을 구체적 진료행위에 적용하기 위하여 마련한 내부적 업무처리 기준으로서 행정규칙에 불과하므로, 그 기준에 맞지 않는다고 하여 반드시 법령상 인정되는 적정한 요양급여에 해당하지 않는다고 할 것은 아니다. 다만 그 기준이 국민건강보험법령의 목적이나 취지에 비추어 객관적으로 합리성이 없다고 볼만한 특별한 사정이 없는 이상 이를 재판절차에서 요양급여의 적정성 여부를 판단하는 세부기준으로 참작한다고 하여 하등 문제 될 것은 없다.
【참조조문】
[1]
구 국민건강보험법(2005. 1. 27. 법률 제7347호로 개정되기 전의 것) 제39조(현행
제41조 참조),
제43조 제2항(현행
제47조 제2항 참조),
제7항(현행
제47조 제7항 참조),
구 국민건강보험법 시행규칙(2005. 4. 22. 보건복지부령 제314호로 개정되기 전의 것) 제12조(현행
제19조 참조),
제13조(현행
제20조 참조)
[2]
구 국민건강보험법(2005. 1. 27. 법률 제7347호로 개정되기 전의 것) 제43조 제2항(현행
제47조 제2항 참조),
제7항(현행
제47조 제7항 참조),
구 국민건강보험법 시행규칙(2005. 4. 22. 보건복지부령 제314호로 개정되기 전의 것) 제13조(현행
제20조 참조)
【참조판례】
[1]
대법원 2012. 6. 18. 선고 2010두27639 전원합의체 판결(공2012하, 1312)
【전문】
【원고, 상고인】
【피고, 피상고인】
건강보험심사평가원 (소송대리인 법무법인 화우 담당변호사 노경래 외 2인)
【원심판결】
광주고법 2008. 10. 30. 선고 2007누565 판결
【주 문】
상고를 기각한다. 상고비용은 원고가 부담한다.
【이 유】
상고이유를 함께 판단한다.
1. 국민건강보험을 규율하는 여러 법령(이 사건의 경우에는 2005. 1. 27. 법률 제7347호로 개정되기 전의 구 국민건강보험법 제39조 제2항, 제3항 등)에 의하면, 요양급여 중 법령에서 따로 비급여대상으로 규정한 경우를 제외하고는 원칙적으로 모든 진료행위는 요양급여의 대상에 포섭되고, 요양급여의 구체적인 기준과 방법 및 절차 등은 보건복지부령(‘국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙’)과 보건복지부장관의 고시(‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’ 등)에 의하여 정하도록 하고 있다. 따라서 요양기관은 법정 비급여 진료행위가 아닌 한, 요양급여의 인정 기준에 관한 법령에서 정한 기준과 절차에 따라 요양급여를 제공하여야 하고, 또한 보험자와 가입자 등으로부터 요양급여비용을 지급받을 때에도 그 산정 기준에 관한 법령에서 정한 기준과 절차에 따라야 한다( 대법원 2012. 6. 18. 선고 2010두27639, 27646 전원합의체 판결 참조). 그러므로 요양급여비용을 지급받을 수 있는 적정한 요양급여는 법령에서 규정한 인정 기준에 부합하는 경우에 한정된다 할 것이고, 건강보험심사평가원(이하 ‘심사평가원’)이 요양기관의 청구비용 중 법령상 기준에 어긋나는 부분이 있다고 하여 일부에 대해서만 적정한 요양급여비용으로 인정하는 처분을 하였다고 하더라도 이는 요양기관이 이미 가지고 있는 급여비용청구권을 제한하거나 삭감하는 처분이 아니라 적정한 요양급여비용의 범위를 확인하는 의미를 가지는 것일 뿐이다. 따라서 요양기관이 국민건강보험공단(보험자)에 대하여 요양급여비용을 청구하기 위하여 심사평가원에 심사청구를 함에 있어 그 요양급여가 법령과 고시 등 법규에서 규정한 요양급여의 기준에 합치한다는 점은 이를 청구하는 요양기관이 증명할 책임을 진다 할 것이다.
한편 심사평가원의 원장이 보건복지부장관의 고시(‘요양급여비용 심사·지급업무 처리기준’)에 따라 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 정한 요양급여비용의 심사기준 또는 심사지침은 심사평가원이 법령에서 정한 요양급여의 인정 기준을 구체적 진료행위에 적용하기 위하여 마련한 내부적 업무처리 기준으로서 행정규칙에 불과하므로, 그 기준에 부합하지 않는다고 하여 반드시 법령상 인정되는 적정한 요양급여에 해당하지 않는다고 할 것은 아니다. 다만 그 기준이 국민건강보험법령의 목적이나 취지에 비추어 객관적으로 합리성이 없다고 볼만한 특별한 사정이 없는 이상 이를 재판절차에서 요양급여의 적정성 여부를 판단하는 세부기준으로 참작한다고 하여 하등 문제될 것은 없다.
2. 원심은, 원고가 심사청구한 이 사건 요양급여비용 중 피고가 그 적정성을 인정하지 아니한 척추수술 및 이에 사용한 치료재료의 전부 또는 일부(피고에 대한 이의신청절차 또는 건강보험분쟁조정위원회의 심사절차에서 구제된 부분 제외)에 관하여 위 고시 등이 규정한 요양급여의 기준에 따라 요양급여비용을 지급하기에 적정한 요양급여에 해당하는지 여부를 심리한 끝에, 이에 관한 증명이 부족하거나 이에 해당하지 아니한다는 취지로 판단하였다. 원심의 이러한 사실인정과 판단은 정당한 것으로 수긍할 수 있고, 거기에 국민건강보험 관련 법령상 요양급여의 적정성에 관한 판단기준이나 증명책임에 관한 법리를 오해하는 등의 위법이 있다고 할 수 없다.
그 밖의 상고이유의 주장은 원심의 재량에 속하는 사실인정을 비난하는 것에 불과하여 받아들일 수 없다.
3. 그러므로 원고의 상고를 기각하고 상고비용은 패소자가 부담하도록 하여, 관여 대법관의 일치된 의견으로 주문과 같이 판결한다.
대법관 김창석(재판장) 양창수 박병대(주심) 고영한
출처 :
대법원 2012. 11. 29. 선고 2008두21669 판결 | 사법정보공개포털 판례
