법률사무소
이우덕 변호사
산재 불승인 결정, 불복하면 뒤집을 수 있습니다 — 심사·재심사 사례분석
핵심만 말씀드리겠습니다. 산재 불승인 결정을 받았다고 해서 끝이 아닙니다. 심사청구와 재심사청구라는 법적 불복 절차가 있고, 실제로 불승인이 뒤집히는 사례는 생각보다 많습니다. 오늘은 서로 다른 상황에서 산재 불승인에 맞서 결과를 바꿔낸 두 가지 가상 사례를 분석해 드리겠습니다.
"근로복지공단의 불승인 결정에 대해 90일 이내에 심사청구를 하지 않으면 그대로 확정됩니다. 기한은 절대 놓치지 마십시오."
사례 개요 — 두 사람의 산재 불승인 이야기
A씨 (52세, 인천 소재 제조공장 용접공)
A씨는 22년간 용접 작업을 해 왔습니다. 어느 날 만성 호흡기 질환 진단을 받고 산재 요양급여를 신청했습니다. 하지만 근로복지공단은 "질병과 업무 사이의 인과관계가 불충분하다"는 이유로 불승인 결정을 내렸습니다. 공단 자문의가 흡연력을 주요 원인으로 봤기 때문입니다.
B씨 (38세, 서울 강남구 배달 플랫폼 라이더)
B씨는 배달 중 좌회전 차량과 충돌해 무릎 인대가 파열됐습니다. 특수형태근로종사자(특고)로 산재보험에 가입된 상태였지만, 공단은 "사고 당시 배달 건이 배정되지 않은 대기 상태였다"며 업무상 재해가 아니라고 판단했습니다.
쟁점 1 — 업무와 질병(재해) 사이 인과관계 입증
결론부터 말하면, 산업재해보상보험법 제37조에서 규정하는 업무상 재해 인정 기준은 "업무와 재해 사이에 상당인과관계"가 있으면 됩니다. 100% 의학적 확실성을 요구하는 것이 아닙니다.
A씨 사례의 핵심 쟁점은 다음과 같습니다.
- 22년간 용접 흄(Welding Fume)에 지속 노출된 점
- 사업장 작업환경측정 결과 유해물질 기준 초과 이력
- 흡연력이 있다 해도, 업무상 유해인자가 질병 발생·악화에 기여했는지 여부
대법원은 일관되게 "근로자에게 발병 원인이 복수인 경우라도, 업무상 유해인자가 질병의 주된 발생 원인에 겹쳐 작용했다면 업무상 질병으로 인정해야 한다"고 판시해 왔습니다. 따라서 A씨는 심사청구 단계에서 독립적인 직업환경의학 전문의 소견서와 작업환경 측정 데이터를 추가 제출하는 것이 핵심 전략이었습니다.
쟁점 2 — 특수형태근로종사자의 '업무 수행 중' 범위
B씨 사례에서 공단은 "배달 건이 배정되지 않은 대기 상태"를 업무 외 시간으로 봤습니다. 그러나 이것은 실무에서 빈번하게 다투어지는 쟁점입니다.
산업재해보상보험법 시행령은 특고 종사자의 업무상 재해를 판단할 때, 출퇴근 경로·대기 시간·배달 간 이동을 포괄적으로 고려하도록 규정합니다. 핵심은 이것입니다.
"배달 앱에 로그인한 상태에서, 배달 가능 지역 내에서 대기하고 있었다면, 이는 사용자의 지배·관리 아래 있는 시간으로 볼 수 있다."
B씨는 사고 당시 앱에 접속해 배달 대기 상태였고, 고객 배정이 오면 즉시 수행해야 하는 의무가 있었습니다. 즉 순수한 사적 시간이 아니라 업무 대기 시간이었습니다. 이 점을 심사청구에서 앱 로그 기록, GPS 이동 경로, 플랫폼 운영 규정 등 객관적 자료로 소명하는 것이 관건이었습니다.
쟁점 3 — 심사청구와 재심사청구, 절차를 정확히 아는 것이 무기입니다
산재 불승인 불복 절차는 3단계입니다. 각 단계의 기한과 핵심 포인트를 정리합니다.
1
심사청구 (근로복지공단 심사위원회)
불승인 결정을 통보받은 날로부터 90일 이내에 공단 소속 심사위원회에 청구합니다. 비용은 무료입니다. 이 단계에서 가장 중요한 것은 불승인 사유에 대한 반박 자료를 빠짐없이 준비하는 것입니다. 독립적 전문의 소견, 작업환경 자료, 근무 기록 등이 해당합니다. 심사 기간은 청구 후 약 60일 내외입니다.
2
재심사청구 (산업재해보상보험 재심사위원회)
심사청구가 기각되면, 결정서를 받은 날로부터 90일 이내에 고용노동부 산하 재심사위원회에 청구합니다. 역시 무료입니다. 재심사위원회는 공단과 별도의 독립기관이므로, 같은 증거라도 다른 판단이 나올 수 있습니다. 심사 기간은 약 60~90일입니다.
3
행정소송 (법원)
재심사청구도 기각될 경우, 재결서를 받은 날로부터 90일 이내에 행정법원에 소송을 제기할 수 있습니다. 소송에서는 법원이 직접 감정을 실시하므로, 공단 자문의 소견과 다른 결론이 나올 가능성이 상당합니다. 참고로 심사·재심사를 거치지 않고 곧바로 행정소송을 제기하는 것도 법적으로 가능합니다(임의적 전치주의).
핵심 수치를 짚겠습니다. 최근 수년간 산재 심사·재심사 인용률(원래 불승인이 뒤집히는 비율)은 약 15~25% 수준이며, 행정소송까지 가면 근로자 승소율이 더 높아지는 경향이 있습니다. 결국 불승인 결정에 불복하는 것은 충분히 현실적인 선택입니다.
사례 분석 결과 — A씨와 B씨는 어떻게 됐을까
A씨는 심사청구 단계에서 직업환경의학 전문의로부터 "22년간 용접 흄 노출이 만성 호흡기 질환의 상당한 원인"이라는 소견서를 확보했고, 과거 작업환경측정 보고서에서 망간·크롬 농도 기준 초과 기록 3건을 추가 제출했습니다. 심사위원회는 흡연력만으로 질병 원인을 단정할 수 없다고 보고, 원처분을 취소했습니다.
B씨는 심사청구에서는 기각됐습니다. 그러나 재심사청구에서 배달 앱 로그인 기록, GPS 데이터, 플랫폼 이용약관(대기 중 배정 거부 시 불이익 규정)을 종합 제출했고, 재심사위원회는 "대기 상태도 업무 수행의 연장선상에 있다"고 판단해 업무상 재해를 인정했습니다.
실무적 조언 — 불복 전에 반드시 챙길 3가지
첫째, 불승인 결정문을 정밀하게 읽으십시오. 공단이 어떤 근거로 불승인했는지가 적혀 있습니다. 그 근거를 깨는 자료를 모으는 것이 불복의 출발점입니다.
둘째, 독립적인 의학 소견을 확보하십시오. 공단 자문의 소견은 하나의 의견일 뿐입니다. 직업환경의학 전문의나 해당 분야 전문의로부터 별도의 소견서를 받으면 판세가 달라집니다.
셋째, 90일 기한을 절대로 넘기지 마십시오. 기한을 하루라도 경과하면 불복 자체가 불가능해집니다. 불승인 통보를 받으면 당장 달력에 표시해 두고, 가능한 한 빨리 준비에 착수하는 것이 맞습니다.
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이우덕 변호사의 코멘트
실무에서 산재 불승인 사건을 다루다 보면, 불승인 사유를 정확히 파악하지 못한 채 동일한 자료만으로 심사청구를 하는 경우가 많습니다. 불승인 결정문의 거절 논리를 정면으로 반박할 수 있는 새로운 증거를 확보하는 것이 승패를 가릅니다. 기한이 촉박하니, 결정 통보를 받으시면 가능한 빨리 전문가의 도움을 받으시길 권합니다.
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