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자동차보험 합의금 내 향후치료비와 건보공단 부당이득금 반환 범위

2018누63961
판결 요약
손해보험 합의금 중 '향후치료비'가 국민건강보험공단 요양급여와 대응될 경우, 사보험 수령액에서 부상 위자료가 일부 포함되더라도 일정 기준에 따라 보험급여와 관련된 금액만을 부당이득 반환 대상 합계로 산정함이 타당하다고 보았습니다. 원고의 주장과 달리 합의금 명세상 금액 구분이 명확하지 않을 때도 건보의 청구액이 이에 미치지 못하면 반환 대상에서 부족액만큼 공제됩니다.
#자동차보험 #합의금 #향후치료비 #위자료 #국민건강보험공단
질의 응답
1. 자동차보험 합의금 수령시 향후치료비와 위자료가 섞여 있으면 건보공단의 부당이득금 반환 범위는 어떻게 결정되나요?
답변
손해보험 합의금 중 실제 요양급여와 관련된 치료비만이 부당이득금 반환 대상이 되며, 위자료가 일부 포함된 경우 이를 감안하여 반환액이 조정될 수 있습니다.
근거
서울고등법원 2018누63961 판결은 합의금 내 항목 구분이 명확하지 않아도 국민건강보험공단이 요양급여에 대응하는 '향후치료비'만을 반환 대상액으로 본다고 판시했습니다.
2. 건강보험공단이 청구한 부당이득금이 실제 사보험에서 합의금으로 받은 항목 합계보다 많으면 어떻게 되나요?
답변
피보험자가 실손 합의금 중 건강보험공단 보험급여와 관련된 금액의 한도 내에서만 부당이득금 반환의무가 있습니다.
근거
서울고등법원 2018누63961 판결은 향후치료비 합산액이 반환금 청구액보다 적다면 실제 받은 금액까지만 반환대상임을 인정하였습니다.
3. 자동차보험 합의금 중 일부만 향후치료비로 인정된다면, 실제 반환해야 할 금액 계산 방법은 무엇인가요?
답변
전체 합의금에서 위자료 등 요양급여와 무관한 부분을 공제한 뒤, 해당 치료비 총액을 산정하여 반환액의 상한으로 삼으셔야 합니다.
근거
서울고등법원 2018누63961 판결은 정신적 손해(위자료) 포함 여부에 따라 합의금 내 반환 범위를 재산정한다고 판시하였고, 위자료 비율을 산정해 치료비만 기준으로 하도록 하였습니다.

* 본 법률정보는 대법원 판결문을 바탕으로 한 일반적인 정보 제공에 불과하며, 구체적인 사건에 대한 법률적 판단이나 조언으로 해석될 수 없습니다.

판결 전문

기타징수금납부고지처분취소청구

 ⁠[서울고등법원 2018. 12. 13. 선고 2018누63961 판결]

【전문】

【원고, 항소인】

원고 1 외 1인(소송대리인 변호사 김명환)

【피고, 피항소인】

국민건강보험공단(소송대리인 변호사 권새롬)

【제1심판결】

서울행정법원 2018. 8. 23. 선고 2018구합56855 판결

【변론종결】

2018. 11. 22.

【주 문】

 
1.  원고들의 항소를 모두 기각한다.
 
2.  항소비용은 원고들이 부담한다.

【청구취지 및 항소취지】

제1심판결을 취소한다. 피고가 원고들에 대하여 한 2017. 12. 11.자 3,677,900원의 기타징수금(부당이득금) 납부고지처분을 취소한다.

【이 유】

1. 제1심판결의 인용
이 법원이 이 사건에 관하여 설시할 이유는, 제1심판결문 제5면 제18행의 ⁠“한도 내에서,“를 아래와 같이 고쳐 쓰는 이외에는 제1심판결의 이유 부분 기재와 같으므로 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 의하여 이를 그대로 인용한다(원고들이 항소하면서 이 법원에서 주장하는 사유는 제1심에서의 주장과 크게 다르지 아니하고, 제1심에서 제출된 증거를 모두 살펴보더라도 원고 2의 청구 부분은 부적법하고, 이 사건 처분은 적법하므로 그 취소를 구하는 원고 1의 청구는 이유 없다고 본 제1심의 판단은 정당하다).
 ⁠“한도 내에서[원고들이 흥국화재보험으로부터 수령한 치료관계비 중 향후외과치료비와 향후성형치료비는 모두 소외인의 상병인 ⁠‘비골 골절을 동반한 경골 몸통의 골절’의 향후치료를 위한 비용으로 국민건강보험법 제41조가 정하는 국민건강보험공단의 요양급여와 상호 대응관계에 있고, 합의서에 첨부된 합의금 산출내역표의 기재 형식이나 금액 등에 비추어 볼 때 흥국화재보험은 위와 같은 치료를 모두 포함하여 손해배상을 한다는 취지에서 그 명목을 구분·기재하였을 뿐이지 배상하여야 할 손해배상으로 위 두 항목의 치료비를 각 해당 금액까지 한정하는 의미로 명확하게 구분하여 기재한 것으로는 보이지 아니하므로 원고 1이 소외인을 대리하여 흥국화재보험으로부터 지급받은 재산상 손해액 중 국민건강보험공단의 보험급여 항목과 관련된 범위는 위 향후 치료비 합계 8,000,000원으로 봄이 상당하다. 또한 흥국화재보험의 합의금 산출명세표(갑 제3호증의 2)의 기재가 명확하지는 아니하나, 위 향후치료비와 향후소요비용에 정신적 손해액인 부상위자료 1,064,000원이 포함되어 있는 것으로 본다 하더라도 이를 반영한 향후치료비는 7,392,000원{= 8,000,000원 - ⁠(1,064,000원 × 8,000,000원/ 14,000,000원)}으로, 피고가 이 사건 소송에서 그 지급을 구하는 부당이득금 3,677,900원에 미치지 못한다],”
2. 결론
그렇다면 이 사건 소 중 원고 2의 청구 부분은 부적법하여 이를 각하하고, 원고 1의 청구는 이유 없어 이를 기각할 것인바, 제1심판결은 이와 결론을 같이하여 정당하므로 원고들의 항소를 모두 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.

판사 김우진(재판장) 박순영 이정환

출처 : 서울고등법원 2018. 12. 13. 선고 2018누63961 판결 | 사법정보공개포털 판례

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자동차보험 합의금 내 향후치료비와 건보공단 부당이득금 반환 범위

2018누63961
판결 요약
손해보험 합의금 중 '향후치료비'가 국민건강보험공단 요양급여와 대응될 경우, 사보험 수령액에서 부상 위자료가 일부 포함되더라도 일정 기준에 따라 보험급여와 관련된 금액만을 부당이득 반환 대상 합계로 산정함이 타당하다고 보았습니다. 원고의 주장과 달리 합의금 명세상 금액 구분이 명확하지 않을 때도 건보의 청구액이 이에 미치지 못하면 반환 대상에서 부족액만큼 공제됩니다.
#자동차보험 #합의금 #향후치료비 #위자료 #국민건강보험공단
질의 응답
1. 자동차보험 합의금 수령시 향후치료비와 위자료가 섞여 있으면 건보공단의 부당이득금 반환 범위는 어떻게 결정되나요?
답변
손해보험 합의금 중 실제 요양급여와 관련된 치료비만이 부당이득금 반환 대상이 되며, 위자료가 일부 포함된 경우 이를 감안하여 반환액이 조정될 수 있습니다.
근거
서울고등법원 2018누63961 판결은 합의금 내 항목 구분이 명확하지 않아도 국민건강보험공단이 요양급여에 대응하는 '향후치료비'만을 반환 대상액으로 본다고 판시했습니다.
2. 건강보험공단이 청구한 부당이득금이 실제 사보험에서 합의금으로 받은 항목 합계보다 많으면 어떻게 되나요?
답변
피보험자가 실손 합의금 중 건강보험공단 보험급여와 관련된 금액의 한도 내에서만 부당이득금 반환의무가 있습니다.
근거
서울고등법원 2018누63961 판결은 향후치료비 합산액이 반환금 청구액보다 적다면 실제 받은 금액까지만 반환대상임을 인정하였습니다.
3. 자동차보험 합의금 중 일부만 향후치료비로 인정된다면, 실제 반환해야 할 금액 계산 방법은 무엇인가요?
답변
전체 합의금에서 위자료 등 요양급여와 무관한 부분을 공제한 뒤, 해당 치료비 총액을 산정하여 반환액의 상한으로 삼으셔야 합니다.
근거
서울고등법원 2018누63961 판결은 정신적 손해(위자료) 포함 여부에 따라 합의금 내 반환 범위를 재산정한다고 판시하였고, 위자료 비율을 산정해 치료비만 기준으로 하도록 하였습니다.

* 본 법률정보는 대법원 판결문을 바탕으로 한 일반적인 정보 제공에 불과합니다.

판결 전문

기타징수금납부고지처분취소청구

 ⁠[서울고등법원 2018. 12. 13. 선고 2018누63961 판결]

【전문】

【원고, 항소인】

원고 1 외 1인(소송대리인 변호사 김명환)

【피고, 피항소인】

국민건강보험공단(소송대리인 변호사 권새롬)

【제1심판결】

서울행정법원 2018. 8. 23. 선고 2018구합56855 판결

【변론종결】

2018. 11. 22.

【주 문】

 
1.  원고들의 항소를 모두 기각한다.
 
2.  항소비용은 원고들이 부담한다.

【청구취지 및 항소취지】

제1심판결을 취소한다. 피고가 원고들에 대하여 한 2017. 12. 11.자 3,677,900원의 기타징수금(부당이득금) 납부고지처분을 취소한다.

【이 유】

1. 제1심판결의 인용
이 법원이 이 사건에 관하여 설시할 이유는, 제1심판결문 제5면 제18행의 ⁠“한도 내에서,“를 아래와 같이 고쳐 쓰는 이외에는 제1심판결의 이유 부분 기재와 같으므로 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 의하여 이를 그대로 인용한다(원고들이 항소하면서 이 법원에서 주장하는 사유는 제1심에서의 주장과 크게 다르지 아니하고, 제1심에서 제출된 증거를 모두 살펴보더라도 원고 2의 청구 부분은 부적법하고, 이 사건 처분은 적법하므로 그 취소를 구하는 원고 1의 청구는 이유 없다고 본 제1심의 판단은 정당하다).
 ⁠“한도 내에서[원고들이 흥국화재보험으로부터 수령한 치료관계비 중 향후외과치료비와 향후성형치료비는 모두 소외인의 상병인 ⁠‘비골 골절을 동반한 경골 몸통의 골절’의 향후치료를 위한 비용으로 국민건강보험법 제41조가 정하는 국민건강보험공단의 요양급여와 상호 대응관계에 있고, 합의서에 첨부된 합의금 산출내역표의 기재 형식이나 금액 등에 비추어 볼 때 흥국화재보험은 위와 같은 치료를 모두 포함하여 손해배상을 한다는 취지에서 그 명목을 구분·기재하였을 뿐이지 배상하여야 할 손해배상으로 위 두 항목의 치료비를 각 해당 금액까지 한정하는 의미로 명확하게 구분하여 기재한 것으로는 보이지 아니하므로 원고 1이 소외인을 대리하여 흥국화재보험으로부터 지급받은 재산상 손해액 중 국민건강보험공단의 보험급여 항목과 관련된 범위는 위 향후 치료비 합계 8,000,000원으로 봄이 상당하다. 또한 흥국화재보험의 합의금 산출명세표(갑 제3호증의 2)의 기재가 명확하지는 아니하나, 위 향후치료비와 향후소요비용에 정신적 손해액인 부상위자료 1,064,000원이 포함되어 있는 것으로 본다 하더라도 이를 반영한 향후치료비는 7,392,000원{= 8,000,000원 - ⁠(1,064,000원 × 8,000,000원/ 14,000,000원)}으로, 피고가 이 사건 소송에서 그 지급을 구하는 부당이득금 3,677,900원에 미치지 못한다],”
2. 결론
그렇다면 이 사건 소 중 원고 2의 청구 부분은 부적법하여 이를 각하하고, 원고 1의 청구는 이유 없어 이를 기각할 것인바, 제1심판결은 이와 결론을 같이하여 정당하므로 원고들의 항소를 모두 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.

판사 김우진(재판장) 박순영 이정환

출처 : 서울고등법원 2018. 12. 13. 선고 2018누63961 판결 | 사법정보공개포털 판례