임의 비급여 진료행위와 요양급여비용 부당청구 인정 요건

과징금 부과 처분

 ⁠[대법원 2012. 7. 26. 선고 2010두9549 판결]

【판시사항】

[1] 이른바 ⁠‘임의 비급여 진료행위’가
구 국민건강보험법 제52조 제1항,
제4항 등에서 정한 ⁠‘사위 기타 부당한 방법으로 가입자 등으로부터 요양급여비용을 받거나 가입자 등에게 이를 부담하게 한 때’에 해당하는지 여부(원칙적 적극)

[2] 이른바 ⁠‘임의 비급여 진료행위’가
구 국민건강보험법 제52조 제1항,
제4항 등에서 정한 ⁠‘사위 기타 부당한 방법으로 가입자 등으로부터 요양급여비용을 받거나 가입자 등에게 이를 부담하게 한 때’에 해당하지 않는 예외적인 경우 및 그에 관한 증명책임의 소재(=요양기관)

【참조조문】

[1]
구 국민건강보험법(2008. 3. 28. 법률 제9022호로 개정되기 전의 것) 제39조 제3항,
제52조 제1항,
제4항,
제85조 제1항 제1호,
제2항(현행
제85조의2 제1항 참조),
구 국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙(2009. 1. 13. 보건복지부령 제87호로 개정되기 전의 것) 제9조 제1항 ⁠[별표 2]
[2]
구 국민건강보험법(2008. 3. 28. 법률 제9022호로 개정되기 전의 것) 제39조 제3항,
제52조 제1항,
제4항,
제85조 제1항 제1호,
제2항(현행
제85조의2 제1항 참조),
구 국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙(2009. 1. 13. 보건복지부령 제87호로 개정되기 전의 것) 제9조 제1항 ⁠[별표 2]

【참조판례】

[1][2]
대법원 2012. 6. 18. 선고 2010두27639, 27646 전원합의체 판결(공2012하, 1312)

【전문】

【원고, 상고인】

【피고, 피상고인】

보건복지부장관

【원심판결】

서울고법 2010. 4. 29. 선고 2009누14332 판결

【주 문】

원심판결을 파기하고, 사건을 서울고등법원에 환송한다.

【이 유】

상고이유를 판단한다. 
1.  ⁠‘사위 기타 부당한 방법’의 해석에 관한 법리오해 등의 상고이유 주장에 대하여 
가.  구 국민건강보험법(2008. 3. 28. 법률 제9022호로 개정되기 전의 것, 이하 같다)의 입법 목적과 이에 따라 국민건강보험제도가 마련된 취지, 국민건강보험에 의한 요양급여의 대상, 비용기준 및 지급절차와 비급여 대상 등에 관해 법정주의를 채택하고 있는 구 국민건강보험법과 그 시행령 등 관련 법령의 체계를 살펴볼 때, 요양기관은 구 국민건강보험법 제39조 제3항, 구 ⁠「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」(2009. 1. 13. 보건복지부령 제87호로 개정되기 전의 것, 이하 ⁠‘구 요양급여기준규칙’) 제9조 ⁠[별표 2]에 규정된 이른바 법정 비급여 진료행위가 아닌 한 원칙적으로 요양급여의 인정 기준에 관한 법령에서 정한 기준과 절차에 따라 가입자 또는 피부양자(이하 ⁠‘가입자 등’)에게 요양급여를 제공하여야 하고, 보험자와 가입자 등으로부터 요양급여비용을 지급받을 때에도 그 산정 기준에 관한 법령에서 정한 기준과 절차에 따라야 한다.
그러므로 요양기관이 그러한 기준과 절차를 위반하거나 초과하여 가입자 등으로부터 요양급여비용을 받은 경우뿐 아니라, 그 기준과 절차에 따르지 아니하고 임의로 비급여 진료행위를 하고 가입자 등과 사이에 요양 비급여로 하기로 상호 합의하여 그 진료비용 등을 가입자 등으로부터 지급받은 경우도 위 기준에 위반되는 것으로서 원칙적으로 구 국민건강보험법 제52조 제1항, 제4항과 제85조 제1항 제1호, 제2항에서 규정한 ⁠‘사위 기타 부당한 방법으로 가입자 등으로부터 요양급여비용을 받거나 가입자 등에게 이를 부담하게 한 때’에 해당한다고 할 것이다.
그러나 다른 한편으로, 의료인 등은 진료계약에 따라 최선의 진료의무를 부담하고 의료법에 따라 환자에게 최선의 의료서비스를 제공하기 위하여 노력할 의무를 부담하고 있는 점과 가입자 등 환자 스스로도 질병·부상 등에 대하여 과도한 비용부담 없이 유효·적절한 진료를 받을 권리가 있는 점에 비추어 보면, 요양기관이 국민건강보험의 틀 밖에서 임의로 비급여 진료행위를 하고 그 비용을 가입자 등으로부터 지급받은 경우라도, ① 그 진료행위 당시 시행되는 관계 법령상 이를 국민건강보험 틀 안에서 요양급여대상 또는 비급여대상으로 편입시키거나 관련 요양급여비용을 합리적으로 조정할 수 있는 등의 절차가 마련되어 있지 아니한 상황에서, 또는 그 절차가 마련되어 있다 하더라도 비급여 진료행위의 내용 및 시급성과 함께 그 절차의 내용과 이에 소요되는 시간, 그 절차의 진행과정 등 구체적 사정을 고려해 볼 때 이를 회피하였다고 보기 어려운 상황에서, ② 그 진료행위가 의학적 안전성과 유효성뿐 아니라 요양급여 인정 기준 등을 벗어나 진료하여야 할 의학적 필요성을 갖추었고, ③ 가입자 등에게 미리 그 내용과 비용을 충분히 설명하여 본인 부담으로 진료받는 데 대하여 동의를 받았다면, 이러한 경우까지 ⁠‘사위 기타 부당한 방법으로 가입자 등으로부터 요양급여비용을 받거나 가입자 등에게 이를 부담하게 한 때’에 해당한다고 볼 수는 없다.
다만 요양기관이 임의로 비급여 진료행위를 하고 그 비용을 가입자 등으로부터 지급받더라도 그것을 부당하다고 볼 수 없는 사정은 이를 주장하는 측인 요양기관이 증명하여야 한다( 대법원 2012. 6. 18. 선고 2010두27639, 27646 전원합의체 판결 참조).
 
나.  원심은, 원고가 요양기관인 이 사건 의원을 운영하면서 퇴행성관절염 환자에게 물리치료와 관절강내 주사를 동시에 실시한 다음, 그 중 물리치료비용은 요양급여로 하여 보험자 및 수진자로부터 지급받고, 나머지 주사비용은 비급여로서 수진자에게 전액 부담시킨 것에 대하여, 당시의 요양급여 인정 기준에 관한 법령에서 위와 같이 동시 시행한 진료행위 중 1종만 요양급여로 인정하고 있을 뿐이므로, 위 인정 기준을 초과한 나머지 1종은 요양급여대상이 아니고 또 퇴행성관절염은 구 요양급여기준규칙 제9조 ⁠[별표 2]에 규정된 법정 비급여 진료행위의 대상에 해당하지 않는다는 이유를 들어, 원고가 위와 같이 주사비용을 수진자로부터 지급받은 것이 구 국민건강보험법 제85조 제1항 제1호가 규정한 ⁠‘사위 기타 부당한 방법으로 가입자 등에게 요양급여비용을 부담하게 한 때’에 해당한다고 판단하였다.
 
다.  그러나 앞서 본 법리에 비추어 볼 때, 원심이 원고가 위와 같이 동시 시행한 진료행위 중 요양급여비용을 청구한 1종의 진료행위 외의 나머지 1종의 진료행위에 관하여 가입자 등으로부터 그 비용을 받은 것이 ⁠‘사위 기타 부당한 방법으로 가입자 등에게 요양급여비용을 부담하게 한 때’에 해당한다고 판단하기 위해서는, 먼저 위 나머지 1종의 진료행위에 관하여 비급여대상임에도 실시할 시급성 등 당시의 상황은 어떠하였는지, 의학적 안정성과 유효성 및 그 필요성은 갖추었는지, 그 내용 및 비용부담에 관하여 가입자 등에 대한 충분한 설명과 가입자 등의 동의는 있었는지 여부, 즉 원고가 임의로 비급여 진료행위를 하고 그 비용을 가입자 등으로부터 지급받더라도 부당하다고 볼 수 없는 예외적인 사정이 있는지에 관하여 살펴보았어야 할 것이다.
그럼에도 원심은 이에 이르지 아니한 채 앞서 본 이유만으로 원고의 행위가 ⁠‘사위 기타 부당한 방법으로 가입자 등에게 요양급여비용을 부담하게 한 때’에 해당한다고 단정하였으니, 이러한 원심의 조치에는 구 국민건강보험법 제85조 제1항 제1호의 ⁠‘사위 기타 부당한 방법’의 해석 등에 관한 법리를 오해하여 필요한 심리를 다하지 아니한 잘못이 있고, 이는 판결에 영향을 미쳤음이 분명하다. 이를 지적하는 취지의 상고이유 주장은 이유 있다.
 
2.  고시의 해석에 관한 법리오해 등의 상고이유 주장에 대하여
원심은, 물리치료와 관절강내 주사 등 국소주사를 동시에 실시한 경우 그 중 1종만 요양급여대상으로 인정한다는 취지의 관련 보건복지부 고시인 ⁠「요양급여 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」의 해석과 관련하여, 요양기관이 요양급여대상으로 삼아 보험자 또는 수진자 등에게 요양급여비용을 청구한 진료행위, 즉 물리치료만이 위 요양급여대상에 해당한다고 판단하였다.
관련 법리와 기록에 비추어 살펴보면, 원심의 위와 같은 판단은 정당한 것으로 수긍이 되고, 거기에 상고이유로 주장하는 바와 같이 위 고시의 해석이나 요양급여대상의 판단 기준에 관한 법리를 오해하는 등으로 판결에 영향을 미친 위법은 없다.
 
3.  결론
이에 원심판결을 파기하고 사건을 다시 심리·판단하도록 원심법원에 환송하기로 하여, 관여 대법관의 일치된 의견으로 주문과 같이 판결한다.

대법관 양창수(재판장) 이인복 박병대(주심)

출처 : 대법원 2012. 07. 26. 선고 2010두9549 판결 | 사법정보공개포털 판례